Guía de Atención:

Alteraciones del Sistema Digestivo

Corresponde a los requisitos 5.48 y 5.52 de Habilitación

Código: Versión: 01

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Adaptación

Revisión

Aprobación

Carolina Luque Casallas,  Estudiante VIII nivel de enfermería profesional. U.de A.

 

Fecha: 27/09/2010

Sara María Agudelo, Carolina Luque Casallas,  Estudiante VIII nivel de enfermería profesional. U.de A.

Claudia Patricia Lopera Arrubla. Docente U. de A.

Fecha: 27/09/2010

 

 

INTRODUCCIÓN

Se define como patología del aparato digestivo cualquier alteración de la fisiología y/o normal funcionamiento de algunos de los órganos que los componen como son: Boca faringe estómago, duodeno, yeyuno, íleon,  colon, recto, ano, hígado, vesícula, vías biliares y páncreas.

Los síntomas gastrointestinales se presentan no sólo en caso de enfermedad primaria del tubo digestivo, sino frecuentemente como manifestaciones de otros trastornos  orgánicos y funcionales.

Para realizar una buena valoración en caso de presentarse un evento de este tipo se debe hacer recuerdo anatómico de la cavidad abdominal.

La cavidad abdominal se encuentra comprendida entre el diafragma y el plano sínfisis-sacro, existiendo nueve regiones donde se encuentran alojados diferentes órganos de la siguiente manera:

·         Epigastrio: Estómago, páncreas y vía biliar

·         Hipocondrio derecho: Vesícula, hígado y vías biliares

·         Hipocondrio izquierdo: Bazo

·         Mesogastrio: Intestino delgado y colon transverso

·         Flanco derecho: uréter derecho y colon ascendente

·         Flanco izquierdo: Uréter izquierdo y colon descendente

·         Hipogastrio: Vejiga y sigmoides

·         Fosa iliaca derecha: Apéndice, ovario y ciego.

·         Fosa izquierda: Sigmoides y ovario izquierdo.

 

ETIOLOGÍA

La patología digestiva posee una etiología muy diversa, entre las alteraciones más habituales se encuentran:

Trastornos pépticos: úlcera gástrica o duodenal

Enfermedades inflamatorias: Apendicitis, diverticulitis, colecistitis

Trastornos obstructivos: Estenosis pilórica hipertrófica

Neoplasias

Alteraciones vasculares: Isquemias mesentéricas

Cuadros infecciosos: Peritonitis bacterianas

Abdomen agudo

Hemorragias

 

Los principales objetivos que los servicios de atención prehospitalaria se plantean a la hora de prestar atención a una patología abdominal son: 

-Diferenciar la patología médica de la quirúrgica

-Aprender a valorar y a estabilizar de forma sistemática la patología abdominal.

 

Para lograr un punto de vista más didáctico, en esta guía nos centraremos en los dos cuadros de mayor morbimortalidad que son:

1.       Abdomen agudo

2.      Hemorragia digestiva

 

1.       ABDOMEN AGUDO

Se define como abdomen agudo  a aquel cuadro clínico o quirúrgico grave que requiere rápido diagnóstico y tratamiento, se caracteriza por el comienzo brusco de síntomas abdominales, siendo los más importantes: Dolor, nauseas, vómito, alteración en el ritmo intestinal y/o de las funciones genitourinarias.

Las causas de un cuadro abdominal agudo son varias pudiendo clasificarse de muchas formas. Algunas de estas formas son:

Alteraciones abdominales de posible resolución médica.

1.       Abdominal: Hematomas, miositis, gastritis, pancreatitis, dismenorrea, linfadenitis mesentérica, aneurisma abdominal, hepatitis.

2.      Extraabdominal: Enfermedad coronaria, pericarditis, neumonía, pleuritis diafragmática, neumotórax, procesos mediastínicos, Columna vertebral

3.      Procesos metabólicos: Cetoacidosis diabética, porfiria aguda intermitente, insuficiencia suprarrenal,  hiperlipidemia.

4.       Enfermedades vasculares: Hematomas intramurales y retroperitoneales, vasculitis sistémicas

5.      Procesos neurológicos: Herpes zoster

6.     Enfermedades hematológicas: Leucemia aguda, policitemia, púpura.

 

Alteraciones abdominales de posible resolución quirúrgica.

1.       Esófago: Perforación distal del esófago

2.      Estómago: Perforación por úlceras gástrica, perforación por traumatismo

3.      Duodeno: Perforación por úlcera duodenal, perforación por traumatismo, obstrucción duodenal

4.      Intestino delgado: Diverticulitis, perforación intestinal, obstrucción intestinal, infartos meséntericos.

5.      Vesícula biliar: Colecistitis aguda

6.     Páncreas: Pancreatitis aguda, rotura traumática

7.      Bazo: Rotura traumática

8.     Aparato genitourinario: Salpingitis, embarazo ectópico, quiste ovárico lesionado, perforación uterina, rotura vesical.

 

Al presentarse un paciente con abdomen agudo se debe establecer las siguientes prioridades:

1.       Valorar la gravedad del cuadro y el nivel de urgencia

2.      Localizar la etiología

3.      Diferenciar entre problema médico o quirúrgico

4.      Iniciar el tratamiento si es necesario y posible.

 

Una atención debe ser urgente cuando:

1.       Cuanto hay cambio de dolor de discontinuo a continuo

2.      Alteraciones hemodinámicas: Taquicardia, hipotensión, etc

3.      Palidez de piel y mucosas

4.      Aparición del cuadro abdominal después de un traumatismo.

 

Pasos para la tención.

1.       Anamnesis

A.    Antecedentes personales

-Tratamiento farmacológico actual

-Patologías actuales

-Primer episodio o si ha sufrido otros previos similares

-Antecedentes familiares de procesos gástricos

-Alergias

 

B.    Características del dolor

-      Origen:

-      Visceral: Difuso y de mala localización, normalmente en epigastrio. Se asocia a nauseas y vómitos.

-     Irradiado: Es sencillo de localizar aunque se presenta distante al punto de origen, la zona sobre la que se irradia puede aparecer como hipersensible, el paciente se  encuentra a menudo inquieto. Las formas más frecuentes de irradiaciónson:            

                  -Diafragma-Hombro

                  -Uréteres-Genitales

                  -Vesícula biliar-Escápula derecha

                  -Apéndice-Fosa ilíaca derecha

 

-Somático: Suele implicar irradiación de la pared abdominal y del peritoneo. Es intenso y continuo, no disminuye con la administración de espasmolíticos y/o aplicación de calor seco.

 

¿Cómo es una instauración?

  • Brusca: Tarda tan sólo unos segundos en alcanzar su máxima intensidad. El paciente lo localiza, es típico de irradiación peritoneal y de la isquemia intestinal aguda.
  • Rápidamente progresivo: En tan sólo minutos alcanza su máxima intensidad. La localización es idéntica a la anterior. Suele estar relacionado con la distención de la fibra muscular lisa, como por ejemplo en el cólico biliar.
  • Lentamente progresivo: Tarda horas en instaurarse. El paciente lo localiza de forma imprecisa, definiéndolo como una sensación incómoda y pesada.Es habitual en los procesos inflamatorios localizados, como por ejemplo en la colecistitis aguda.

 

¿Cómo es su intensidad?

- Muy intenso: Propio de la irritación peritoneal, isquemia intestinal y distención de la fibra muscular lisa

- Moderado: Posiblemente debido a procesos inflamatorios.

 

¿Cómo es su naturaleza?

- Ondulante: El típico cólico con fases de gran paroxismo, seguidas de una calma aparente. Distención de la musculatura lisa.

- Continuo: Es más persistente que intenso. Inflamación o distención visceral y/0 trastornos isquémicos.

 

¿Cuál es su topografía?

- Invariable y mantenida desde el inicio, el dolor se localiza en los diferentes cuadrantes abdominales.

- Cambiante, Con localización final en algún cuadrante. Típico de procesos inflamatorios localizados, como por ejemplo en apendicitis aguda.

 

¿Se irradia?

- Dolor biliar: Se irradia hacia el hipocondrio y escapula del lado derecho

- Dolor pancreático: Irradiado al epigastrio e hipocondrio izquierdo

- Dolor frénico: Se irradia a la inserción diafragmática y los hombros

- Dolor aórtico: Irradiado al sacro y a la región proximal de los muslos

- Dolor urológico: Se irradia hacia el hipogastrio, zona anorrectal y genitales externos.

 

¿Existe cambio en la naturaleza del dolor?

Cuando un dolor de tipo cólico u ondulante se convierte en uno continuo o fijo, debe interpretarse como una complicación grave. Existen tres procesos que lo cumplen:

  • Apendicitis aguda
  • Colecistitis secundaria a un cólico hepático
  • Oclusión completa de la arteria mesentérica, después de un periodo de oclusión incompleta.

 

C.  Actitud del paciente

 

Inmóvil: Típico de la irradiación peritoneal brusca y la isquemia mesentérica

- Agitado: Suele ser habitual en las distenciones de la musculatura lisa, en los cólicos nefríticos y/o biliares.

- En posición antiálgica: En una pancreatitis aguda el paciente suele colocarse en decúbito prono o en posición fetal; ante apendicitis aguda, lo hace con la cadera y las rodillas flexionadas.

 

D.    Características del vómito

 

¿Está relacionado con el dolor?

Precede al dolor: Suele observarse en las primeras fases de la gastroenteritis aguda.

- Después del dolor: Es el más común

- Identificando la intensidad del dolor: Cuando la etiología es una distención de la fibra muscular lisa, suele disminuir. Por el contrario, suele aumentar cuando nos encontramos frente a un proceso inflamatorio.

 

¿Cuál es la frecuencia?

- Repetidas veces: Independientemente de la cuantía, puede orientar hacia una obstrucción intestinal alta, un cólico biliar y/o una apendicitis

- Espaciados: Generalmente más cuantiosos que los anteriores, suelen deberse a obstrucciones intestinales más bajas y/o peritonitis aguda

 

¿Cuál es su aspecto?

- Bilioso: Típico de los cólicos biliares. Este tipo de vómito descarta la estenosis pilórica

- Hemático: Es un signo excepcional y característica de de hemorragias digestivas con sangrado reciente.

- En posos de café: Cuando el sangrado no es reciente y por ende la sangre ha sido degradada a nivel gástrico por el ácido clorhídrico

- Fecaloide: Propio de la obstrucción intestinal baja

- Alimenticio

 

E.  Características del hipo

¿Qué duración tiene?

- Corta

- Larga evolución: Se puede sospechar de una irritación frénica por peritonitis, colecistitis, absceso subfrénico

 

F.  Modificación del tránsito intestinal

- Estreñimiento: Muy habitual en los casos de abdomen agudo quirúrgico. Cuando la evacuación de gases y heces no se realiza durante más de 24 horas, se considera una oclusión total.

- Diarrea: Es infrecuente en el abdomen agudo quirúrgico. Generalmente se acompaña de dolor debido a las contracciones de la musculatura lisa.

 

G.  Signos y síntomas de alteraciones locales

- Miccionales: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, orientan hacia un origen urológico del cuadro abdominal.

Ginecológicos:

Amenorrea y metrorragia, pueden indicar la presencia de un embarazo ectópico

Leucorrea, es portadora de un dispositivo intrauterino (DIU), suelen ser secundarias a una inflamación pélvica.

 

2.      Exploración

A.     Facies

La cara del paciente puede orientar sobre el estado de gravedad, la más conocida es la llamada facies hipocrática, que se caracteriza por presentar las siguientes características

 

·         Nariz afilada

·         Ojos hundidos

·         Palidez cenicienta

·         Mirada ausente de brillo

 

B.     Aspecto de la piel y mucosas

-Ictericia: Habitual en la coledocolitiasis, colecistitis, pancreatitis aguda, anemia hemolítica y hepatitis.

-Palidez acusada sin hemorragia aparente: En hemoperitoneo, rotura esplénica, hepatoma fisurado

-Petequias y/o purpura: Localizadas fundamentalmente en el abdomen y miembros inferiores propias del hemoperitoneo.

-Manchas equimóticas: (lívidas, amarillentas o negruzcas) periumbilicales o en los flancos, se encuentra en pancreatitis

-Presencia de hematomas evolucionados: Habitual de la rotura hepática, esplénica y/o muscular.

 

C.     Sistema circulatorio

Valorar la presencia de signos de shock: Pulso rápido y débil, hipotensión arterial, palidez de la piel y mucosas, frialdad, diaforesis, si aparecen acompañados de dolor abdominal se puede pensar en sepsis, pancreatitis aguda o una isquemia mesentérica.

Cuando se confirma hipovolemia y anemia, sin hemorragia externa aparente, la posibilidad de enfrentarnos a una hemorragia intraabdominal es muy alta.

 

D.    Características de la fiebre

-Los procesos supurativos ubicados en zonas muy vascularizadas, por ejemplo la vesícula biliar, provocan fiebre de aparición temprana, elevada y mantenida

-En las infecciones localizadas como la apendicitis aguda, la fiebre aparece más tarde, suele ser discreta y los valores axilar y rectal varían entre sí 1 °c más.

-Otros procesos como la pancreatitis o el hemoperitoneo pueden dar lugar a una fiebre de aparición tardía, moderadamente elevada y muy persistente.

 

E.      Sistema nefrourológico

Es importante determinar en este apartado la procedencia de la sintomatología es realmente gastrointestinal o exclusivamente renal, por ejemplo la microhematuria puede ser secundaria a un cólico nefrítico o a una apendicitis aguda, mientras que una piuria lo es de una  infección de las vías urinarias

 

F.      Abdomen

-Inspección

-Presencia de cicatrices quirúrgicas: Apendicectomía, laparoscopias

-Presencia de lesiones cutáneas: Petequias, rash

-Plano, inmóvil y tenso: Puede deberse a una irritación peritoneal difusa

-Abombado en la zona central: Sospecha de obstrucción del intestino delgado

-Abombado en la zona fosa ilíaca derecha: Propio de una obstrucción del intestino grueso

 

-Palpación

-Blando, depresible y doloroso, en una zona determinada durante repetidas exploraciones, puede hacer sospechar de un cuadro quirúrgico.

-Palpación de una masa o tumoración, en este caso es importante diferenciar si se encuentra a nivel intraabdominal o Extraabdominal, para lo cual incorporaremos al paciente sobre la cama; si la masa se hace más aparente, suele corresponder a la pared abdominal, si por el contrario desaparece, el nivel es intraabdominal.

-La existencia de defensa abdominal es un signo exploratorio indicativo de cirugía urgente y se debe a una respuesta refleja muscular, causada por irritación peritoneal típica de la peritonitis generalizada (Abdomen en tabla).

-Signo de Murphy: Se colocan los dedos en el hipocondrio derecho, pidiendo al paciente que inspire profundamente, si está inflamado se produce un dolor intenso al chocar con los dedos.

-Signo de Blumberg: Se realiza soltando súbitamente los dedos de la exploración tras la compresión de una determinada zona abdominal, si existe algún proceso inflamatorio se produce un aumento del dolor ya presente al soltar los dedos, esto es típico de irritaciones peritoneales. Cuando es positivo en el punto de MacBurney localizado entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior es sugestivo de apendicitis.

Signo de Rovsing: Es positivo en la apendicitis aguda, al presionar sobre el punto contralateral simétrico al de MacBurney (lado izquierdo) se produce un dolor irradiado a la zona derecha.

_Signo de psoas: Se realiza colocando las manos sobre la fosa iliaca  y ordenando al paciente que levante la extremidad homolateral. Si existe un proceso inflamatorio, al contraer el músculo psoas moviliza el órgano afectado contra la mano exploradora, provocando dolor. Es típico en la apendicitis aguda.

-Percusión

Permite determinar la presencia de:

-Neumoperitoneo: Disminución o desaparición de la matidez del hígado

-Ascitis: La matidez en ambos vacíos abdominales o flancos cambia con la postura.

-Meteorismo: Gas intestinal retenido

Auscultación

Se debe realizar durante al menos 1 minuto

-Ausencia de ruidos hidroaéreos: Es signo de íleo paralítico y/o peritonitis generalizada

-Ruidos hidroaéreos metálicos: Es indicativo de una obstrucción intestinal mecánica

-Peristaltismo aumentado: Es propio de la obstrucción intestinal mecánica y de gastroenteritis aguda.

 

Características de las heces:

-Color negro, melenas de aspecto alquitranado, brillantes, pegajosas y de olor putrefacto que indica la presencia de sangre digerida o bien teñidas de negro, no brillantes ni pegajosas, generalmente son secundarias a la administración de ciertos alimentos y/o medicamentos como el carbono activado.

-Heces de color rojo , propias de la hemorragia de colon generalmente izquierdo, a veces se acompañan de restos mucosos, lo que hace sospechar de una irritación intestinal crónica.

-Heces muy abundantes, amarillentas y malolientes, son típicas del síndrome de mala absorción intestinal.

-Heces semilíquidas, de color claro y olor rancio por diarreas de fermentación o de color oscuro y olor pestilente a diarreas de putrefacción

-Heces caprinas (cabra) o acintadas son propias de colon irritable.

 

A continuación de nombraran las enfermedades que más se presentan en las salas de urgencias:

 

  • Apendicitis aguda: Inflamación del apéndice, generalmente es de causa infecciosa, suele presentarse en adulto jóvenes entre 10-29 años. Diversos estudios estiman que el 50% de los cuadros de abdomen agudo corresponden a apendicitis. Se caracteriza por presentar:
  • Dolor visceral tipo cólico, gradual y de implantación lenta, que comienza a nivel periumbilical para poco después localizarse  en fosa ilíaca derecha.
  • El paciente suele colocarse en alguna posición antiálgica, con el fin de disminuir la sensación dolorosa
  • Anorexia, tan frecuente que si el paciente tiene apetito el diagnóstico de apendicitis es dudoso
  • Vómitos en más del 75% de los casos
  • Hipertermia entre 38-38,5°c en pacientes con edades extremas
  • En la exploración se puede encontrar:
  • Signo positivo de Rovsing
  • Signo positivos de Blumberg en el punto de McBurney
  • Defensa abdominal involuntaria en fosa ilíaca derecha por dolor

 

-Peritonitis: Al igual que el anterior se debe a un proceso inflamatorio, en este caso de las capas parietal y/o visceral del peritoneo, secundario a una infección o lesión. Puede ser generalizada o localizada en una zona determinada del abdomen.

·  Generalizada: Asociada a irritación por sustancias perjudiciales, típica de la perforación gástrica y /o duodenal, rotura de visceral huecas, vía biliar y quistes ováricos. Suele caracterizarse por: Dolor somático brusco y muy intenso, nauseas, vómitos e hipertermia. A la exploración se encuentra: Signo positivos de Blumberg defensa abdominal generalizada (Abdomen en tabla), ausencia de ruidos intestinales(íleo paralítico)

Localizada: Secundario a cuadros inflamatorios intraabdominal. Típica de la apendicitis aguda, colecistitis, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis y embarazos ectópicos. Se caracteriza por: Dolor de características similares al anterior, nauseas, vómito e hipertermia. A la exploración, Signo positivo de Blumberg, defensa abdominal parcial, en estadíos iniciales pueden mantenerse los ruidos intestinales, siendo abolidos más tarde.

 

-Colecistitis: Inflamación de la vesícula biliar secundaria en un 95% de los casos a obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar. Se caracteriza por presentar: Dolor típico cólico gradual y de implantación lenta. Suele localizarse en el hipocondrio derecho aunque puede irradiarse a la zona escapular y al hombro derecho. El dolor se ve afectado por el movimiento sobre todo en la respiración. Paciente inquieto, angustiado, con palidez, diaforesis, anorexia, nauseas, ocasionalmente vómito, hipertermia. A la exploración se encuentra posible ictericia leve, signo positivo de Murphy, posible defensa abdominal, localización de masa y disminución de ruidos en hipocondrio derecho.

 

-Úlcera péptica perforada: Es más frecuente en hombres que en mujeres entre los 40-60 años. Se caracteriza por presentar: Dolor somático, brusco, muy intenso y continuo. Suele localizarse en epigastrio pero luego se irradia por todo el abdomen, aumenta con los movimientos y la respiración, hasta el punto que si el paciente realiza movimientos es muy poco probable que se trate de una úlcera perforada, paciente angustiado, pálido, sudoroso y taquicárdico. En la exploración se encuentra: Palpación dolorosa de forma difusa o bien localizada en la mitad superior del abdomen, defensa abdominal generalizada, puede apreciarse la presencia de Neumoperitoneo.

 

Pancreatitis aguda: Sus dos principales causa son el enolismo crónico (Abuso en el consumo de vino) m{as frecuente en hombres de edad media y litiasis biliar en mujeres entre 65-70 años. Se caracteriza por presentar: Dolor irradiado progresivo, intenso y continúo, suele iniciar en el epigastrio irradiándose en forma de cinturón al hipocondrio izquierdo y espalda, pude llegar a ser muy intenso, aumentando con los movimientos. El paciente muestra un importante estado de malestar general con gran sensación subjetiva de gravedad pudiendo entrar en shock, suele ponerse en posición fetal, nauseas y vómitos persistentes. A la exploración se puede observar: Posible ictericia y manchas equimóticas, ligera distención abdominal, no se observa defensa abdominal, el peristaltismo suele ser normal.

 

-Obstrucción del intestino delgado: Las adherencias son la causa más común, seguida de las hernias, neoplasias, vólvulo, íleo paralítico, enteropatía inflamatoria. Se caracteriza por presentar: Dolor típico cólico difuso e intenso localizado en general         en la mitad inferior del abdomen no se intensifica con movimientos, Los vómitos al comienzo son contenido gástrico, luego duodenal y yeyunal con bilis y para terminar si la oclusión no se ha solucionado con contenido Fecaloide procedente del íleon. El paciente presenta sed intensa, lengua y mucosas deshidratadas, su cara presenta un aspecto afilado, aparece somnolencia y malestar general, alteraciones hemodinámicas como pulso lábil y rápido. A la exploración; Dolor en forma difusa, distención abdominal, ruidos intestinales presentes o aumentados.

 

-Obstrucción intestino grueso: Las causas más comunes son neoplasia, diverticulitis, enteropatías inflamatorias y tumores benignos. La sintomatología en la obstrucción evoluciona de forma lenta en relación con la anterior. Cuando la afectación es a nivel sigmoide o recto el único síntoma que aparece es el estreñimiento seguido de una notable distención del vientre continúa con dolor tipo cólico localizado en porción baja del abdomen y finalmente vómitos de contenido Fecaloide.

 

-Rotura de aneurisma abdominal: Es más frecuente en hombres que mujeres con mayor incidencia después de los 60 años. El factor común de todos los aneurismas es la lesión de la túnica media vascular, debido a un defecto congénito, traumatismo o infección. Se caracteriza por presentar: Dolor abdominal ondulante o continuo muy intenso, localizado frecuentemente e las porciones mediano inferior del abdomen a la izquierda de la línea media. Dorsalgia baja síntoma grave que por lo general indica la expansión rápida o rotura inminente del aneurisma. La presión sistólica del muslo es anormalmente baja en comparación con la del brazo y pulsos débiles en miembros inferiores. En la exploración la indicación diagnóstica de mayor importancia es la presencia de una masa pulsante en las porciones medias y superior del abdomen.

 

-Isquemia mesentérica: Es más frecuente en pacientes mayores de 50 años con antecedentes de patología cardiovascular. Se caracteriza por presentar dolor de forma brusca, generalizado e intenso, acompañado de gran deterioro del estado general. En la exploración generalmente aparece dolor a la palpación y signo positivo de Blumberg, pero no defensa abdominal. Puede presentarse rectorragias y signos de shock.

 

Actividades de Enfermería

1.        Ayudar a realizar anamnesis y exploración

2.      Control y valoración de signos vitales: FC, PA, SatO2, EKG, temperatura

3.       Mantener al paciente en reposo absoluto

4.      Suprimir toda ingesta oral.

5.      Colocación de sonda nasogástrica y vesical

6.      Canalización de vía venosa

7.      Administración de líquidos si precisa

8.      Administración de fármacos precisos según orden médica

9.      Dar apoyo psicológico al paciente y su familia, tranquilizarlos y explicarles los procedimientos

10.   Mantener seguimiento de la evolución del paciente, realizar registro escrito de todos los hallazgos, técnicas, cuidados, administración de fármacos, etc.

 

Cuadro 1: Posibles etiologías según su localización

BIBLIOGRAFÍA

MORILLO Javier. Manual de enfermería. Asistencia prehospitalaria urgente: Asistencias prehospitalaria a pacientes con alteraciones del sistema digestivo. España 2007. Pág. 201-222

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